经典病案分析：一例顽固性失眠的六经辨证治疗

病例背景
患者张某，男性，42岁，主诉"失眠反复发作5年，加重3个月"就诊。曾辗转多家医院，先后服用艾司唑仑、佐匹克隆等镇静药物，初期有效，后逐渐耐药。近3个月来每晚仅能入睡2-3小时，伴心悸、头晕，严重影响工作生活。

四诊合参
问诊：

入睡困难（需1-2小时），易惊醒，醒后难再眠

平素工作压力大，思虑过度

口苦咽干，胸胁胀闷

二便尚调
望诊：

面色青黄，眼圈黯黑

舌质红，苔薄黄微腻

舌尖及两侧有芒刺
闻诊：

叹息频作

言语急促
切诊：

脉弦细数

左关独大

六经辨证分析
少阳病证（主证）

辨证要点：

口苦、咽干、目眩（少阳提纲证）

胸胁苦满（少阳经气不利）

脉弦（少阳主脉）

病机：少阳枢机不利，相火内扰
厥阴病证（兼证）

辨证要点：

失眠顽固，久治不愈

上热（心烦、舌红）下寒（足冷）

脉细数（阴血不足）

病机：阴阳气不相顺接
阳明病证（次要证）

辨证要点：

舌尖芒刺

苔薄黄

病机：阳明经有郁热

治疗方案
主方选择

小柴胡汤（和解少阳）

柴胡12g 黄芩9g 半夏9g

党参6g 甘草6g 生姜3片

大枣4枚

合方：

加黄连3g、阿胶9g（黄连阿胶汤意，清心火滋肾阴）

加酸枣仁15g、知母6g（酸枣仁汤意，养血安神）
用药特点

柴胡-黄芩：疏解少阳郁热

黄连-阿胶：交通心肾

酸枣仁-知母：养肝阴清虚热

半夏-秫米（原方去秫米改茯苓12g）：和胃安神
服药方法

每日1剂，晚饭后2小时服头煎

睡前1小时服二煎

忌辛辣、咖啡、浓茶

治疗过程
初诊7剂后：

入睡时间缩短至30分钟

夜醒次数减少

口苦减轻
二诊调整：

去党参，加丹参12g（活血安神）

黄芩减为6g
三诊（21天后）：

每晚可睡5-6小时

心悸消失

舌苔转薄白

辨证思维要点
抓主证：口苦、脉弦→少阳病

察兼证：久病入厥阴，寒热错杂

明病机：

少阳枢机不利→影响阴阳交接

相火妄动→扰动心神
动态调整：

初期侧重和解少阳

中期兼顾养血安神

后期调和肝脾

现代研究支持
小柴胡汤：

调节GABA受体（镇静作用）

调控下丘脑-垂体-肾上腺轴
酸枣仁：

含皂苷A、B（延长慢波睡眠）
黄连：

小檗碱改善神经递质平衡

临证启示
顽固性失眠需从"少阳-厥阴"轴论治

六经辨证在情志病中具有独特优势

和法在失眠治疗中常被忽视

服药时机对疗效有重要影响

预后与调护
渐减西药（每周减1/4量）

配合"呼吸导引法"（睡前练习）

建议"子时前就寝"（23点前）

长期随访，防复发

（本案为教学示范病例，具体用药需在医师指导下使用）